Doy mi permiso para Centro de Ayuda Seguros Medicos para servir como agente o corredor de seguros médicos para mí y para todo mi hogar, si corresponde, para fines de inscripción en un Plan de salud calificado ofrecido en el Mercado facilitado a nivel federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
Buscar una aplicación de Marketplace existente;
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
Responder a consultas del Mercado sobre mi solicitud del Mercado.
Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mi PII para los fines indicados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento por correo electrónico o SMS.
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